UNIDAD DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HUSVP
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
STAFF DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
FECHA: Febrero 23 de 2009
Caso clínico preparado por Dras.: Carolina María Carvajal Quiceno y Diana Milena Ramírez Ossa (Residentes de Tercer Año de la Especialización Clínica en Ortodoncia)
DOCENTE ENCARGADO: Dr. Rodrigo del Pozo, Ortodoncista
ASESORES Dres:
Claudia Vargas, Ortodoncista; Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista; Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo; Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial; Dr. Julio Hoyos, Sicólogo;María Lizbeth Murillo, Sicóloga Practicante.
HISTORIA CLÍNICA
1. IDENTIFICACIÓN
SEXO: masculino
ESTADO CIVIL: soltero
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 28 de noviembre de 1989, Medellín
EDAD: 19 años
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: régimen subsidiado
OCUPACIÓN: estudiante de mecánica automotriz
PROCEDENCIA: Medellín
FUENTE DE INFORMACIÓN: el paciente
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial (Septiembre de 2007): “Porque tengo muchas ganas de que me organicen los dientes y la mordida tan abierta, ya que me molesta para masticar. Además me incomoda físicamente” (Señala región anterior).
Actual (Febrero de 2009): “que salga la cirugía para que me puedan terminar el tratamiento”.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
El paciente inicialmente manifiesta preocupación de tipo estético y funcional, debido a que no le gustaba la disposición de sus dientes y la presencia de la mordida abierta anterior. Expresa el deseo de mejorar su apariencia física. Manifiesta que siente que se le desvía la mandíbula al cerrar hacia el lado izquierdo. No puede partir alimentos con los dientes anteriores, se le dificulta la masticación y la pronunciación de algunos fonemas.
Actualmente el paciente se encuentra en fase prequirúrgica de ortodoncia previo a cirugía ortognática (en tratamiento activo año y medio en la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia), y tanto el ortodoncista como la estudiante encargada, consideran que el paciente presenta suficiente estabilidad para ser intervenido quirúrgicamente. El paciente no manifiesta más síntomas específicos asociados al motivo de consulta.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tratamiento medico actual: (-) Hematológicos: (-) Quirúrgicos: (-)
Traumáticos: (+) Hospitalarios: (-) Farmacológicos: (-)
Alérgicos: (+) Respiratorios: (+) Otros: (-)
Presenta episodios de rinitis alérgica al frío, sin medicación. Ha recibido golpes en la nariz en varias ocasiones, con fractura hace cuatro años. No relata ningún antecedente inmunológico, quirúrgico, infeccioso ni hospitalario. Tipo sanguíneo O+.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
En su infancia no recibió tratamientos odontológicos. El paciente ingresa a la Clínica de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia en Julio de 2007 manifestando deseo de realizar tratamiento ortodóncico-quirúrgico para mejorar las relaciones dentales y esqueléticas. Es presentado en staff en el HUSVP en septiembre del mismo año. Inicia fase activa de la ortodoncia en octubre de 2007. En noviembre del mismo año le realizan exodoncia quirúrgica de 48 y simple de 18. En agosto de 2008 presenta trauma dentoalveolar de 12, 11 y 21 producida por golpe contundente (puño), presentando subluxación en dichas piezas, intrusión del 11, incisión en fondo de surco y laceración en labio superior. Acude a centro de salud particular donde le realizan sutura en tejidos blandos intraorales, le prescriben analgésicos y antiinflamatorios. Pasados 3 días al trauma, en la Facultad se le coloca férula semirígida durante 10 días (NiTi 0,014’’), se coloca pasivamente bracket del 11, se toma Rx de control y se realizan pruebas de vitalidad. En noviembre de 2008 le realizan exodoncia quirúrgica de 38 y simple de 28. Presentó adecuada tolerancia a la anestesia intraoral. Se cepilla 3 veces al día, no usa la seda dental.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Abuela paterna sufrió cáncer pulmonar (fallecida). Tíos paternos y tía materna con prognatismo mandibular.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive en casa propia con su mamá, papá y un hermano mayor. Su madre trabaja y el padre actualmente se encuentra desempleado; ambos padres son quienes han asumido hasta el momento el costo del tratamiento. El paciente iniciará estudios en mecánica automotriz en el transcurso del mes. Actualmente no presenta ningún tipo de seguridad social contributiva.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en las tres esferas (tiempo, persona y espacio). Colaborador y motivado, responde coherentemente al interrogatorio, de buen aspecto general, coordinación motora normal. Tipo corporal ectomorfo. Se observa inclinación de la cabeza hacia el lado izquierdo. Se evidencia descenso del hombro izquierdo. Eje longitudinal axial coincidente con el corporal, el cual aparentemente se observa desviado, pero es un hallazgo asociado al levoprognatismo presente. Talla: 1.75mts. Peso: 67Kg.
8. EXAMEN FACIAL
Piel: blanca, hidratación normal, presencia de cicatrices y acné activo. Quistes de Milium en región infraorbitaria bilateral.
Índice craneal: = 72% Indica cráneo dolicocefálico
Índice facial: = 121% Indica rostro leptoprosopo
A. ANÁLISIS FRONTAL
Asimetría: presente, con predominio transversal derecho y vertical izquierdo.
Ojos: ovalados. El ojo izquierdo se observa levemente más pequeño. Exposición de escleras, siendo mayor en el ojo derecho. Síndrome de esclera descubierto. Ojeras acentuadas.
Plano bipupilar: descendido al lado izquierdo 2mm aproximadamente.
Orejas: inserción en tercio medio. La izquierda se observa un poco más descendida que la derecha. Buen desarrollo y definición del hélix y antihélix. Ángulo cefaloconchal adecuado en ambos lados. Conchas aumentadas en tamaño (proyectadas).
Tercio medio de cara: región malar, paranasal e infraorbitaria hipoplásica.
Nariz: Examen extranasal: giba osteocartilaginosa. Dorso nasal ancho con colapso del cartílago nasal superior lado izquierdo. Piel gruesa. Punta nasal mal definida, con poco soporte y con buena rotación. Base nasal ancha. Narinas asimétricas. Examen intranasal: cresta basal en fosa nasal izquierda, mucosa nasal normal.
Labios: forma, textura y consistencia normal. El labio superior presenta resequedad leve, el labio inferior presenta queilitis descamativa y múltiples efélides. Grosor de labio superior desde borde bermellón (a nivel del arco de cupido) a Stomion superior de 10mm. Grosor de labio inferior desde Stomion inferior a borde bermellón de 11mm. Plano bicomisural descendido 2mm al lado izquierdo aproximadamente. Espacio interlabial de 5.5mm en lado derecho y disminuye progresivamente hacia la comisura izquierda. Selle labial forzado. Exposición dental en reposo 2mm.
Sonrisa: papilar en dientes anterosuperiores con exposición del 90% de las coronas clínicas (de 13 a 21), y gingival en áreas posteriores y en 22 y 23, con exposición de 3mm de encía en lado derecho y 4mm en lado izquierdo.
Plano oclusal: Descendido 1,5mm al lado izquierdo en la parte posterior
Mentón: desviado hacia la izquierda 4mm, se contrae la musculatura y se aplana el surco en el selle labial. Lóbulo izquierdo más prominente.
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: convexo.
Tipo facial: ortognático.
Frente: recta, ángulo frontonasal obtuso.
Nariz: giba osteocartilaginosa.
Ángulo nasolabial: obtuso.
Labios: proquelia inferior.
Tercio medio: región malar, paranasal e infraorbitaria hipoplásica.
Surco mentolabial: poco profundo.
Mentón: de proyección normal.
Distancia mentón-cuello clínica: 40mm. Cartílago cricoides prominente.
C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: mixta con predominio oral.
Fonación: seseo.
Deglución: atípica con empuje lingual complejo e interposición lingual.
Masticación: bilateral con predominio izquierdo.
Hábitos: fumador esporádico, 3 cigarrillos semanales.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM
Apertura máxima: 52mm. Asintomática.
Palpación externa: sin ruidos o brincos articulares.
Palpación muscular: asintomática. Tonicidad muscular normal.
Patrón de apertura: recto.
Patrón de cierre: inicia desviado a la derecha y recupera la centricidad al final del cierre.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES
Lengua: presencia de glositis migratoria benigna. Indentaciones en borde lateral derecho (parte media).
Mucosa yugal: hiperplasia traumática en zona posterior de carrillo izquierdo, línea alba con trauma.
Amígdalas: grado I.
Úvula: grado II.
Mallampati: grado III.
Tejidos submandibulares: no hay ganglios palpables.
TEJIDOS PERIODONTALES
Biotipo periodontal grueso superior y delgado inferior, se observan los contornos radiculares especialmente de 33 al 43.
Perlas epiteliales en encía insertada entre 14-15 y 16-17.
Tejidos gingivales con inflamación leve asociada a la presencia de placa blanda moderada generalizada.
Sondaje dentro de los términos normales.
TEJIDOS DENTARIOS
Fórmula dentaria:
Presenta 28 dientes permanentes en boca. Terceros molares ausentes. Obturaciones en vestibular de 37, 36, 46 y 47 en buen estado.
Hipocalcificaciones inferiores, erosión en 34 cervical (V). Presencia de aparatología ortodóncica bimaxilar tipo Roth con tubos dobles convertibles de adhesión directa en primeros molares y tubos sencillos en segundos molares; arcos de NiTi 0,016’’ superior e inferior.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado, paladar profundo y ojival. Tamaño: grande. Simetría: simétrico sagital y transversalmente.
ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado. Tamaño: grande. Simetría: leve asimetría sagital y transversal.
INCLINACIONES, ROTACIONES, DESNIVELES DE REBORDES, ESPACIAMIENTOS:
Inclinaciones: 36D (leve). Rotaciones: 35DV (leve).
Desnivel rebordes marginales: 17-16, 16-15, 25-26, 37-36, 36-35, 35-34, 44-45, 45-46
Espaciamientos: 21-22 (1mm); 22-23 (0,5mm); 42-43 (3mm).
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intermolar: superior 52mm. Inferior 47mm.
Distancia intercanina: superior 36mm. Inferior 30mm.
Líneas medias dentales: línea media superior coincide con la línea media facial; la línea media dentaria inferior se encuentra desviada 4mm hacia la izquierda con respecto a la facial.
PLANO SAGITAL
PLANO VERTICAL
Overbite: -6mm (11/42); -5mm (21/31). Curva de Spee: 1mm derecha y recta izquierda. Intrusión del 11: 1mm.
COORDINACIÓN DE ARCOS
Cuando se manipulan los modelos y se articulan simulando los movimientos quirúrgicos se observa estabilidad en todos los planos (a excepción de poca estabilidad transversal en la región de premolares) , relaciones molares y caninas clase I bilateral, overbite de 1mm, overjet de 0mm, línea media inferior desviada a la izquierda 4mm (se corregirá en el posquirúrgico), acople transversal y falta de acople vertical en molares (mordida abierta posterior)
OCLUSIÓN DINAMICA
No hay deflexión mandibular. Desoclusión a expensas de molares superiores e inferiores. Los movimientos de lateralidad se encuentran disminuidos por la relación esquelética clase III y la mordida abierta. Protrusión máxima: 5mm a expensas de molares. Asintomática.
La mayoría de los dientes se ubican entre los rangos grande y mediano, a excepción de los incisivos laterales superiores que se ubican en el rango pequeño.
B. ANÁLISIS DE BOLTON
BOLTON TOTAL: 96.5%, que indica un exceso de masa dentaria total en el arco inferior con respecto al superior de 5.1mm.
BOLTON ANTERIOR: 83.8%, indicando un exceso de masa dentaria en el arco inferior de 1.5mm.
La interpretación para el resultado del Bolton anterior se define como una deficiencia a nivel de los laterales superiores, más que un exceso mandibular.
C. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (Centro Radiológico Facultad de Odontología UdeA, 30/01/2009)
Fórmula dental: dentición completa con ausencia de terceros molares superiores e inferiores.
Tipo de dentición: permanente; todos los dientes se encuentran en estadio de Nolla 10.
Espina nasal anterior: centrada con respecto a la línea media de referencia.
Fosas nasales: se observan asimétricas y con regular neumatización.
Senos maxilares: normales, con regular neumatización (mayor velamiento del lado izquierdo).
Trabeculado óseo alveolar y basal: normal.
Cóndilos: redondeados, siendo el derecho más largo y delgado. El izquierdo se encuentra ligeramente descendido con respecto al derecho.
Ramas mandibulares: la rama mandibular izquierda es ligeramente mayor en sentido transversal y vertical que la derecha, corroborando el hallazgo clínico de predominio vertical izquierdo.
Líneas medias: superior centrada, inferior desviada a la izquierda 4mm.
Raíces divergentes: 35-34.
Raíces convergentes: 34-33.
Proporción corona–raíz: 1:2 en todos los dientes.
D. RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (Centro Radiológico Facultad de Odontología UdeA, 30/01/2009)
Se observa descenso de todos los planos hacia la izquierda excepto el cigomático frontal que se encuentra descendido a la derecha, y el plano antegonial que se encuentra nivelado. Volumétricamente se observa predominio transversal derecho. Línea media dental superior coincidente con la de referencia, mentón y línea media dental inferior desviados 4mm a la izquierda. Según el análisis de Ricketts el paciente tiene un desarrollo transversal ligeramente disminuido, pero no se evidencia clínicamente.
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (Centro Radiológico Facultad de Odontología UdeA, 20/11/2008)
Base de cráneo: longitud aumentada, inclinación cefálica, posición normal de la cavidad glenoidea.
Maxilar: posicionado ligeramente atrás y de tamaño aumentado. Verticalmente presenta una ligera inclinación cefálica anterior. Aumento de la altura posterior del maxilar.
Mandíbula: posicionada posteriormente (tomando como referencia Pog con respecto a la perpendicular de Nasion ya que SN no es confiable) y de tamaño aumentado; verticalmente presenta rama mandibular normal, rotación horaria y altura facial anterior aumentada.
Norma compuesta de McNamara: relación estructural clase I, con AFAI aumentada.
Relación intermaxilar: clase III posicional (tomando como base el Wits), con hiperdivergencia de bases óseas.
Malar: hipoplasia malar.
Mentón: macrogenia vertical, pseudomicrogenia horizontal.
Relación dentoalveolar: incisivos superiores e inferiores ligeramente retroinclinados con respecto al plano palatal y al plano mandibular, protrusión bimaxilar, exceso vertical dentoalveolar anterior y posterior bimaxilar.
RADIOGRAFÍA PERIAPICAL
07-11-08 (F de O Ude A): estructura coronal y radicular de 11 y 21 con adecuada integridad. El 11 presenta intrusión de 1mm. La cámara pulpar de ambos dientes no presenta buena definición, pero los conductos radiculares si están bien definidos. No hay presencia de imágenes que sean compatibles con lesiones a nivel periapical. Presenta inflamación del espacio correspondiente al ligamento periodontal en el tercio coronal ambos dientes. Se observan imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica.
06-02-09 (Radiovisógrafo digital Visualiux Gendex. F de O Ude A): el 11 mantiene la intrusión de 1mm, cámaras pulpares y conductos radiculares se observan con adecuada definición, no hay remodelado apical ni lesiones periápice. El espacio del ligamento presenta continuidad en su extensión.
12. LISTADO DE HALLAZGOS
SISTÉMICO:
Rinitis alérgica.
OROFUNCIONAL:
Respiración mixta con predominio oral.
Seseo.
Deglución atípica con empuje lingual complejo.
Masticación bilateral con predominio izquierdo.
Fumador esporádico.
FACIAL:
Indice craneal dolicocefálico e índice facial leptoprosopo.
Sídrome de esclera descubierto.
Incompetencia labial (5,5mm).
Exposición de incisivos en reposo de 2mm.
Hipoplasia de región paranasal, infraorbitaria y malar.
Perfil convexo.
Tipo facial ortognático.
Proquelia inferior.
Predominio vertical izquierdo (con descenso del plano oclusal 1,5mm) y transversal derecho.
Hipergonia.
Levoprognatismo.
Cartílago cricoides prominente.
Distancia mentón cuello 40mm.
Lipodistrofia grado I.
NASAL
Dorso y base nasal anchas.
Colapso de cartílago lateral superior izquierdo y cresta basal en fosa nasal izquierda.
Giba osteocartilaginosa.
Punta nasal mal definida, con poco soporte y con buena rotación.
Ángulo nasolabial obtuso.
PERIODONTAL:
Biotipo periodontal grueso superior y delgado inferior, se observan los contornos radiculares especialmente de 33 al 43.
Perlas epiteliales en encía insertada entre 14-15 y 16-17.
Tejidos gingivales con inflamación leve asociada a la presencia de placa blanda moderada generalizada.
TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Glositis migratoria benigna. Indentaciones en borde lateral derecho de lengua (parte media).
Hiperplasia traumática en zona posterior de carrillo izquierdo, línea alba con trauma.
Amígdalas grado I.
Úvula grado II.
Mallampati grado III.
DENTAL:
28 dientes permanentes con hipocalcificaciones.
Terceros molares ausentes por exodoncia.
Desnivel de rebordes: 17-16, 16-15, 25-26, 37-36, 36-35, 35-34, 44-45, 45-46
Rotaciones: 35DV (leve)
Inclinaciones: 36D (leve)
Espaciamientos 21-22(1mm); 22-23(0,5mm); 42-43(3mm).
Intrusiones: 11
Línea media dental superior coincidente con la línea media facial.
Línea media dental inferior desviada 4mm a la izquierda.
Mordida cruzada anterior de 14/45 a 25/35.
Incisivos superiores e inferiores retroinclinados ligeramente y protruidos.
Sobremordida horizontal de -1mm (11/41).
Mordida abierta anterior de -6mm (11/42); 5mm (21/31).
Relaciones molares y caninas de clase III.
Exceso vertical dentoalveolar maxilar y mandibular en región anterior y posterior.
Divergencia radicular entre 35-34.
Convergencia radicular entre 34-33.
ATM
Apertura máxima de 52mm (11 y 41). No hay presencia de ruidos ni brincos. Palpación muscular asintomática.
ESQUELÉTICO:
Relación esquelética clase III posicional por micrognatismo maxilar, y clase I estructural.
Mandíbula con rotación horaria y altura facial anteroinferior aumentada.
Hiperdivergencia de bases óseas.
Cóndilo derecho delgado y más largo que el izquierdo. Cóndilo izquierdo más descendido que el derecho.
Rama mandibular izquierda mayor transversal y verticalmente.
Hipoplasia malar.
Macrogenia vertical. Seudomicrogenia horizontal.
Descenso de todos los planos hacia la izquierda excepto el cigomático frontal que se encuentra descendido a la derecha, y el plano antegonial que se encuentra nivelado.
